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[업무문서] 의료保險(보험) 증반납통보서

페이지 정보

작성일 23-07-09 06:08

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서식/기타



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업무문서,의료보험증반납통보서,기타,서식

다.

⑦ ～ ⑨ : 기재하지 않습니다.

⑩ ～ ⑪ : 상실사유 부호는 사망<03> 또는 퇴직<22>로 기재하며, 의료保險증 미반납사유(분실 등)를 기재합니다.


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순서




[업무문서] 의료保險(보험) 증반납통보서

결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
의료保險증반납통보서
전결
일련번호
?? 지역 피保險자 □
?? 공무원 및 교직원 피保險자 □
??
세
대
주

①의료保險증번호

기
관

⑤기 호

②성 명

⑥명 칭

③주민등록번호

-

④상 실 일

자
격
상
실
자

⑦성 명

⑧주 민 등 록 번 호

⑨상 실 일

⑩상실사유

⑪의료保險증 미반납사유

⑫의료保險증반납매수
장 제 비
신청여부
부 호
⑬의료保險증
⑭원격지
의료保險증
-
-
-
-
-
-
-
접 수 일
주 : 굵은…(省略)

① ～ ③ : 의료保險증번호, 세대주의 성명, 세대주의 주민등록번호를 기재합니다.

⑪ : 의료保險증 미반납사유(분실 등)를 기재합니다.

④ : 피保險자자격 상실일을 기재합니다.

⑤ ～ ⑨ : 기관(학교)의 기호 및 명칭과 자격상실자의 성명, 주민등록번호, 상실일을 기재합니다.

⑩ : 피保險자자격 상실사유를 기재합니다.

REPORT 11(sv76)


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